有关贫困生的申请书范文

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有关贫困生的申请书范文

有关贫困生的申请书范文(精选15篇)

有关贫困生的申请书范文 篇1

尊敬的学校领导:

你好!我是小学三年级8班的学生,我叫,本人在校期间品行优良,无违反违纪行为、乐于助人、城市守信、尊敬师长、热爱集体。因家庭经济困难特申请贫困生助学金。

家里共有六口人,爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、我和弟弟,爷爷长年患有老年痴呆,长期吃药,经常医治,需要花大量医疗费,无经济来源,奶奶身体又不好,也无经济收入,母亲因爷爷奶奶年事已高,在家照顾二老。爸爸在外打工收入也不高,这对于本身就贫穷的家里更是雪上加霜,所以经济更加困难。

因此,特向学校申请贫困助学金,希望得到学到的.批准。

此致

敬礼!

申请人:

x年xx月xx日

有关贫困生的申请书范文 篇2

尊敬的领导:

我是XX中学X班的,我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一直过着贫苦的生活。小时候,家中四个小孩一起读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费,只能向亲戚借。那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业,也向读高中,可是家里真的`无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20__元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来,我必须读书,上大学。

为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦向。感谢你们!

申请人:

日期:

有关贫困生的申请书范文 篇3

敬爱的校领导和老师:

我叫,是高一二班的一名新生。本人品行优良,学习努力,积极向上,生活俭朴。

因为爸爸下岗多年,四处打工,工资微薄,妈妈是一名普通的职员,收入也不多。我的爷爷、奶奶、外公、外婆没有收入,年纪也大了,又有各种疾病缠身。我外公今年暑假又生病住院,花费了8000元医药费。我刚刚升入高中,又是择校生,报名费比以前增加了许多,家庭的经济负担又重了。看着爸爸、妈妈渐渐花白的头发,我的心里酸酸的。

本人希望能拿到助学金,减轻些家里的负担,长大后能够回报社会,成为一个有知识、有爱心的人。在这里我衷心感谢校领导和老师对我的帮助。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年XX月XX日

有关贫困生的申请书范文 篇4

尊敬的学校领导:

我是我们学校的一位普通学生,现在因为家庭经济困难的情况,所以想要申请贫困生。我来自于我们国家湖南的一个比较偏僻的小农村里面。即使是县城也并不是特别的发达,在我们那里生活是非常的简单的。从小到大,我的父母就经常告诉我,只有通过读书才能够改变自己的命运,也只有通过知识才能够跳出祖祖辈辈都是农民的这种现实问题。其实我的家庭以前的话,家庭情况也是非常不错的,我的父母曾经都在两个国有的中型企业里面工作多年,可是因为在那国有体制改革不稳定的几年时间里面。

我的母亲因为企业倒闭几度调换工作,最后几号在一家不景气的国企里面办理内退。那个时候虽然说保证150-200元的退休工资,但是经常会有拖欠的情况发生。我的父亲从技术员干起,也成为过厂里的领导,可是因为个人廉洁的作风,所以我们家里的积蓄也比较单薄。在前几年的时候也根本没有办法扭转企业长久以来的负债,最后我的父亲也只能投到失业大军里面。虽然说在这之后的几年也曾经有一些工作,但是收入并不是特别的稳定。让我们家庭感到雪上加霜的是,在一年以前,我的母亲突然查出患有重病。

虽然说病情不是特别的`严重,但是需要长期服用药物和静养一段时间。父亲为了照顾好母亲,在这段期间里里面也没有工作。只有等到母亲情况好转之后,才会在出去寻找工作。也正是因为诸多原因的情况,我才想要向学校申请一个关于贫困生的名额。我也相信自己不会被现在的贫困所击倒,反而会更加激励我的斗志和动力,我也会更加的努力改变自己的现状。我相信通过自己的拼搏努力,我一定会改变自己的命运。所以在这里我也希望得到学校的补助,缓解家里的经济情况。

申请人:

日期:

有关贫困生的申请书范文 篇5

尊敬的:

您好!

我叫x,来自x的一个农村,自我考上x大学这里,我一直打心里感觉非常的自豪,我知道自己在未来需要朝着什么方向努力,我学习的是计算机专业,通过了解我知道自己毕业之后的工作方向是什么,也清楚以后确实是需要做出一些调整,我家里条件是不好的,我还有一个弟弟,所以我也是思考了很久,在这方面我确实是应该反省好自己,我真的不愿意看到这样的情况发生,实在是感觉非常的自责,在这一点上面我也是思考了很久,听说学校对贫困学生有贫困补助,我也是结合了自己的情况,所以现在也向学校提出助学申请。

提出这个申请,我感觉自己在很多方面都是需要做出思考的,现在回想起来的时候,我感觉压力很大,我们家是四口人,现在弟弟在上高中,所以说家里面需要支撑我们两个人上学,这真的是一笔很大的开销,弟弟现在上高中还好点,可是我每年的学费都是上万,家里面现在支撑下去确实是非常困难的,我是在不忍心,从很大角度上面来讲,都是不应该让这样的情况继续发生,现在回想起来的时候,确实是感觉非常的吃力,家里面也花光了所有的.积蓄,我真的感觉现在压力很大,我不希望看到这样的情况发生,确实让我感觉非常吃力。

确实是影响很不好我真的感觉非常的不好,真的是不知道怎么去做好接下来的事情,我也认为这是对我个人能力的一个提高,这段时间也思考了很久,现在还是提出这个决定,这确实是我接下来应该要去做好的事情,申请这份助学金我也是感觉非常有意义的,我知道以后自己需要朝着什么方向努力,在这个过程当中我真切的体会到了这一点,申请这份助学金的时候,我心里面还是感觉很有压力,我知道不管是在学习上面,还是在生活当中,都应该保持优良,现在我确实还是吸取了很多经验,在这个过程当中,我也是希望能够做的更好一点。

申请这份补助,我确实是应该认真去做好的,我以后一定会搞好自己的本职工作,做一名优秀的大学生,这是我接下来应该要去维持下去,在这一点上面我还是应该要落实好自己分内的事情,接下来一定认真的搞好学习,以后我一定会认真做出更好的成绩来,希望学校认真考虑我的情况。

此致

敬礼!

申请人:

xx年xx月xx日

有关贫困生的申请书范文 篇6

尊敬的校领导:

您好!

我是外事学贫困申请书模板院工商企业管理0902班的学生白应萍。我来自陕西贫困申请理由200字大学省榆林市靖边县。我家里有6口人,贫困申请理由200字大学爷爷奶奶、父母、弟弟和我,由于父母文化水品低,靠在外打工维持家庭,经济收入微薄,入不敷出。

由于人口众贫困申请书怎么写高中多,家中的劳动力又只有父亲和母亲,年迈的爷爷奶奶又一贫困申请书怎么写直有病在身,需要长期服药。又由于粮食效益不好在粮站上班的父母陆续下岗,从那时开始,我们贫困申请理由20到50字的家就陷入了窘迫之中。妈妈要照顾年老体弱的爷爷、奶奶。家里的`重负一下子都落到了爸爸一个人的肩膀上。贫困申请书怎么写大学

下岗后,爸爸只能去外地打工维持家里的生活,希望能为我们几个挣出大学学费,但由于上贫困申请理由20到50字了年纪,再加上没有文化,时间不长就被人辞退了。多次的外出打工并没有实质上改善我们家的条件,反而使爸爸积劳成疾,现在,爸爸经常都会贫困申请书怎么写高中头痛、四肢无力,更加不能承以做短工为生,常年来家里经济一着特别困难,过着贫苦的生活。

我在上大学,弟弟今年上了高三,又给家里增添了一项负担,父母亲为了让我们都能够上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费贫困申请书学生贫困补助申请书,只能像亲戚借。由贫困申请书格式于父母微薄的收入,除去给爷爷奶奶买药、贫困申请理由20到50字还债、日常开支,所剩也就无几了。所贫困申请理由20到50字以学费一直困扰着我们。但是为了能将来成为一个对社会有用的人,我很想努力读书,圆满完成我的学业。

而今贫困申请书怎么写1500字大一新生学校贫困申请理由简短为了帮助贫困生完成学业,特设贫困助学金,为了减轻家庭经济负担,完成学业,所以我写下了这份申请贫困申请理由100字书。如果我有幸得到这助学金,我一定会合理利用它,减轻家庭负担,减轻我的压力,专心学习,努力拼搏,为祖国和社会尽我的一份力量,努力去实现我的梦想。感谢您们!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

有关贫困生的申请书范文 篇7

尊敬的领导:

我是高级中学x班的,x我生活在农村,家中的劳动力仅有父亲和母亲,可是他们身体一向都不好。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一向过着贫苦的生活。父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,可是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们的开支。哥哥也刚初中毕业就回家了,主要的.原因还是家里有些困难。爷爷、奶奶都老了,且有病在身,也需要有人照顾,还有一个没成家的小叔了也和我们生活在一齐。

小学毕业考的时候我以优越的成绩考进了高级中学远程班,在上初中的时候我就花了家里的好多钱,那时的学费很高,父母挪口攒食的供我。包括此刻也是。我家田地都少,每年所有收获的也勉强能供给家用。主要的经济来源也仅有依靠爸爸长期的做苦工。除去日常开支,所剩也就无几了。

所以学费一向困扰着我们。可是为了将来,我必须读书,上大学。为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很期望得到你们的帮忙,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感激你们!

此致

敬礼!

申请人:

xx年xx月xx日

有关贫困生的申请书范文 篇8

尊敬的学校指导:

您们好!

我叫,是XX年X月份山东大学经济系专业的一名新同学。 我家生活在。我的父亲今年55岁,母亲50岁,父母都是有必须岁数了。父母这么多年来也是一向靠种田为生的农民。父亲明白仅靠种田是很难供我的学业。早在今年年初就到工地上打工,哪只今年城里的工作不好找且都不稳定,父亲只好进展打零工(在工地搬砖、做小工、用三轮车卖炭等)来维持一家人的生活,母亲在家种地,我们那里的地属于旱地,这么多年来没有雨水,甚至连家里的吃水都时有时无,庄户靠天下雨才能生长。就这样母亲是一边种农田一边赡养年岁79岁的姥姥,每一天起早贪黑,没有休息。今年我又考上了我理想中学校,家里的负担又大大加重了。于是父母脸上的皱纹也多了,笑容少了,愁眉苦脸的为我的学费着急,看着年岁已高的'父母如此焦急,我对我即将能否踏上的新学校学习也充满了担忧。在读高中期间,我家发生很多事爷爷被查出患有血癌(就是村里人说的富贵病),这种病是完全靠输血维持生命的病人,而且像我们这种农村家庭在经济上根本承受不起。经过3年的输血治疗,家里的经济每况愈下直至负债治疗还是未能使爷爷康复,去年8月血癌晚期完毕了爷爷的生命。

今年暑假期为了给家里减轻负担,我在我们那里一家饭馆做效劳员,每月薪水700元的假期工,由于假期时间短,我也只能做两个月。努力为家里减轻因为我要上学的困难。 我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克制了自己的贫困心理,你才能做的更好,“人穷志不穷”,“穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否那么我们会一向贫困下去。贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力。我会更努力!

因此期望可以申请贫困生,得到学院的补助,缓解一点经济压力。我必须刻苦学习,奋力拼搏,争取做一名德才兼备的优秀学生,将来成为一名国家的有用人才,回报国家和父母。谢谢!

申请人:

有关贫困生的申请书范文 篇9

尊敬的学院、学校的领导:

我是xx级化工一班的,因家庭经济困难,特申请此次的专项助学金补助。我来自一个四口之家,生活在一个由福建和宁夏合资移民吊庄,本来凭父亲教师的身份有一定的生活收入,但由于家庭其他原因,父亲每月的工资只能拿到八百元,但一家人凭借勤俭节约,也能够算的上是一般的幸福家庭。

然而,我高昂的学杂费以及生活费,还有高三即将面临高考的妹妹,我们兄妹两人的学杂费以及生活费让父亲的压力很大,加上母亲与妹妹两人常年有病,母亲没有劳动能力,她们两人的医药费用更是压的父亲直不起身来,由于我们兄妹的学习以及母亲和妹妹的花销太大,父亲的身体也垮了,父亲的身体不时的出现一些毛病,因为身体的原因,他已经无法在讲台上讲课,现在只能在学校做点其他的。在过去时间里,父亲已经欠下外债将近十万元,现在不父亲不仅仅在为我们的生活在努力,还在为每月的银行利息发愁。在我大学两年了,每年的学费都无法按时交上去,每年到这期末考试的时候,父亲总是在东拼西凑的将学费给我凑够。但今年家里的情况并不是很好,母亲和妹妹的身体让父亲很担忧,就在这学期的开学,妹妹看病花掉了将近四千元,加上平时的,父亲已经无力再为我凑到学费。

当我忽然听到学校又有了助学金的时候,我心里很高兴,虽然我不知道我能不能申请到,但我想只要我试了,才会有机会。

在校期间:我作为一名学生干部,为同学服务,在工作中大胆创新,虚心向别人学习,做到有错就改,有好的意见就接受,同时坚持自己的原则;在学生利益的面前,我坚持以学校、大多数同学的利益为重,决不以公谋私。积极参班级与院里的各项活动,做到了一名比较合格的大学生。

在我看来,贫困生也不是什么坏事,反倒认为,贫困能更磨练我的意志。我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困并没有给我带来什么阻碍,我最大的阻碍在我的心中,只有我克服了自己的贫困心理,我会做的更好,“人穷志不穷”这么一句古语已经告诉我了,我想我自己不会被贫困击倒。正因如此,我从大一开始,做过很多兼职,有长期的,有短期的,做过家教这些都让我明白了,贫困并不是问题,只要自己去努力来改变现状,这才是一名贫困生应该具有的。

因此希望能够得到这次学校的补助,缓解一点经济压力。但如果有比我更需要的同学,我也希望能将补助留给他们。

申请人:

日期:

有关贫困生的申请书范文 篇10

尊敬的学校领导:

我叫,男,现年20岁,家住,现就读于x学院。家中有六口人,爷爷奶奶年过七旬,有病缠身,以药维持;父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母的身体状况十分差,唯一的经济来源花椒也因去年的霜冻几乎颗粒无收;妹妹正在韩城市新农职中读书,家中一年省吃俭用的钱绝大多都供给了我和妹妹读书,家庭经济十分拮据。

我高中学习基础不大好,高考填报志愿时选择了西安科技高新学院,只想学一技之长,将来好在社会上有立足之地。今年暑假当我我得到西安科技高新学院的录取通知书的时候,全家人都很高兴,希望我走出去,改变家中世代为农的现状。但是进入大学学习的费用又很高,对于农村的家庭来说是一个天文数字。为此父母面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上学,可是父母又不想因为贫困而使我丧失上学的机会,父亲最后还是东挪西借,凑够了学费,使我勉强进入学校学习。

在学校学习的时间里,我曾因为家庭经困难、生活困窘而自卑,但我又知道这个社会没有知识没有文化是无法生存下去的。故向学校申请证实我的家庭情况,定于贫困生类型,以便我能在学校获得助学补助金,帮助我顺利完成学业。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

有关贫困生的申请书范文 篇11

尊敬的扶贫办领导:

您好!

我叫,男,21岁,20xx年毕业于甘泉县二中考取二本。但我来自甘泉县桥镇乡的一个贫困农村,家有4口人—父亲,母亲,我和妹妹。父亲是卫生院的临时工,每月工资800元,母亲是农民,没有收入。

因父亲收入微薄,没有经济来源,全家以父亲的工资为生,妹妹又在上高中,且由于父亲常年患有哮喘病,母亲要照顾父亲,不能外出打工,家里开支几乎由父亲一人承担,家中一直过着清苦贫困的生活。但父亲为了让我们有文化,有出息,十几年来一直默默地带病工作,忍受病痛的煎熬,舍不得花钱看病,全家也省吃俭用,不敢乱花一分钱,从而给我们创造上学的条件和机会……从幼小的心灵开始,我感受到父亲和母亲的伟大—虽然他们很贫穷。最终通过我不断地努力终于圆了大学梦!

但是,相比初中,高中,大学每年的学费成了天文数字。它远远超出了我们全家的总收入,这让我们全家高兴之余,也随之多了一份忧虑。同时,妹妹也在上高中,家里没能力承受我俩的学费负担,就到处东拼西凑。但这几年为了让我俩学习无后顾之忧,父母瞒着我们也向亲戚朋友借了不少债至今未还上,确实是能借的都借了,再也没办法借到了。

现如今,党和国家的政策是大力发展教育事业,这让我这样的学生看到了求学的希望。我非常感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会,一解我求学之路的燃眉之急。我会努力好好学习,争取上进!完成学业后回报社会。

为了顺利完成学业,我需要和希望得到贵办的帮助申请贫困生救助金。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

有关贫困生的申请书范文 篇12

尊敬的系领导、老师:

您们好!我是艺术设计学院装饰20级1班学生。我来自农村,对于当地当时的情况,亲朋好友都为我感到高兴能有机会上大学。怀着满腔的热情,我离开了我钟爱的故土来到他乡求学。带着家乡们的自豪与执著,我一直在努力的做着我应该做的事情——学习。可是在我求学的路上,父母省吃检用的钱把钱寄给我。他们希望我能过的好。父母只想让我好好学习,我只能用学习成绩来回报他们,每次向家里报告好成绩的时候,都可以感受到父母舒心的笑容,还有他们的嘱咐,让我再接再励!

早年就靠父母们远走他乡去打工挣钱为我找学费并且一直持续到现在。也许是父母们对与儿女的关爱,他们总是要我们不要太薄对自己,总是把最好东西留给我们,他们自己说"钱我们俩回努力去挣的,你尽管按你的需要去做你的事情吧!只要你将来能够有所作为。"每当我听到这句话,我都回感到镇镇心痛。一种欲摆无奈的心情。我只愿为他们减轻些。这二千元的助学金对我来说能解决家里的困难,我想给父母减轻一些负担。

大学阶段是我人生中一个极为重要的阶段。在这两年中,我在各个方面都获得了巨大的进步,综合素质得到了很大的提高。我也要特别感谢院里的大力培养以及老师在专业方面的深入指导和同学们在工作、生活中给我的支持和帮助。非常感谢国家给予我们大学生的帮助,资助优秀大学生完成学业。今天我得到了帮助,我会在以后的日子里更加严格要求自己,学好专业知识,争取早日服务社会,为国家奉献一份力量。

敬请各位领导、老师加以评判审核!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年XX月XX日

有关贫困生的申请书范文 篇13

尊敬的领导:

您们好!我的孩子在xx幼儿园上中班。现在因为家庭经济困难特向学校申请贫困助学金。

我来自侯马市高村乡东高村的一个贫困家庭。我的家中除了父母和一个弟弟外,还有年迈的爷爷和奶奶,生活在这样一个物价高涨的时代,对我们这样一个没有一点外来经济收入的家庭来说真的很困难。爷爷和奶奶年纪都很大了,还有病,每年都需要支付高额的费用。再加上弟弟还小,还需要喝奶粉,无疑又给家里增加了一份压力。爸爸为了支撑这个大家庭,每年都去外地打工。

以上便是我的家庭经济情况和个人的情况,希望各位领导能考虑到我,帮助我和我的家庭度过难关。

有关贫困生的申请书范文 篇14

尊敬的老师各位:

我是xx级xx班学生,因家庭经济困难,特申请贫困生。我来自一个贫困的家庭,一家五口人,家还有上学的弟弟和年迈的奶奶。父母均在家务农,靠种地为生。由于年收入平均起来只有八千多点,还要顾及到正在读中学的弟弟和我,爸妈知道只靠家里这点收入是无法付得起弟弟和我的这高昂的学费的,也只能趁农活比较清闲的时候偶尔的去镇里给别人打打零工挣点钱来维系家用,家里的.奶奶身体也是欠佳,经常生病,对于奶奶的身体,爸妈虽然也很头疼,但更多的却是心疼,总是无微不至的照顾,无论医疗费多贵,爸妈也从来不在乎,只希望奶奶身体能健健康康!

接到入学通知书的那一天,我们全家人都高兴地喜出望外,我们盼来盼去终于盼到了这一天。可是,当爸爸问我学费时,我犹豫了,吞吞吐吐的把8000元的学费说出来时,爸妈都愣住了。或许,对于一般的家庭,这都不是问题,可是对于我,对于我家,如此一个贫困的家庭有多难,也或许只有爸妈心里最清楚。虽然爸妈很快恢复高兴地神态,毅然的说一定会让我走进这个大学的校门,但爸妈眼里那一闪的无奈却永远的定格在了我的心里。爸妈都是小学毕业,没有太多的文化知识,他们从小吃了不少亏,因此爸妈都希望我和弟弟能好好学习,学习更多多的文化知识。虽然,我没有很顺利的考上本科院校,但,无论怎样,我都不会放弃自身,因为爸妈从来没有放弃我,不为自身,我也要为了在家流血流汗的爸妈。我心里暗暗告诉自身:“邵冉,你一定要争气,一定好好学习专业知识,找个好工作”!

也许,大学的生活对于别人来说是轻松安逸的,但,对我来说却不是。因为,我要勤工俭学,在减轻家里的经济负担的同时也锻炼了自身。得知国家有这么一项政策,我仿若看到了希望,无论自身能不能申请到这个贫困补助,我都会非常感谢国家和学校对我们贫困生的照顾。

最后我想说:对于这个未知的大学,无论以后的生活是怎样的,邵冉都会坚强的走过去,用在大学里学到的知识来回报国家,回报这个社会!

此致

敬礼!

20xx年xx月xx日

有关贫困生的申请书范文 篇15

尊敬的领导:

我是XX中学XX班的,我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的劳动力仅有父亲和母亲,可是他们一向有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一向过着贫苦的生活。小时候,家中四个小孩一齐读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,可是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的`学费,只能想亲戚借。那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一齐初中毕业,也想读高中,可是家里真的无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,自我回家帮忙。

我家仅有XX亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能供给家用。我家的经济来源也仅有依靠那一点点八角和木薯。所以全家的年收入也仅有20xx元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。所以学费一向困扰着我们。可是为了将来,我必须读书,上大学。

为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很期望得到你们的帮忙,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感激你们!

此致

敬礼!

申请人:

日期:xx年xx月xx日

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